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1) 우울증의 약물치료

  ⑴ 항우울제의 선택

     힝우울제의 선택은

     환자의 항우울제 치료 경험, 병용약물, 항우울제의 부작용, 의사의 항우울제

     경험, 환자의 약물순응력, 항우울제 효과에 대한 가족력, 환자의 항 우울제

     선호도, 항 우울제의 비용이나 보험적용 여부 등에 의해 결정됩니다.

     ① 선택적세로토닌재흡수억제제(SSRI)는 경증 또는 중증우울증에서 선택적

        으로 권장되고 있습니다.

      - fluvoxamine은 불안증상을 가진 환자에서 선호되고, Escitalopram은 약물

        상호작용이 적고, 성기증장애를 비롯한 부작용이 더 적어 약물 순응도가

        우수합니다.

      - Sertraline은 관상동맥질환이 있는 경우에도 안전한 약물로 추천되어

        약물상호작용이 적어 다른 질환을 가지고 있거나 노인에게 처방하기 적합

        합니다.

      - 부작용으로는 오심, 구토, 설사와 같은 위장증상과 식용감퇴, 불면, 성기

        증장애(남성의 상애장애, 발기부전, 영성의 성욕감퇴, 성흥분장애)가 있습

        니다.

        fluvoxamine은 다른 약제에 비해 식용감퇴로 체중이 감소될 수 있어 비만

        이나 대사증후군이 있을 때 고려됩니다.

        Paroxetine은 입마름이

        Sertraline은 소화기 장애, 특히 설사가 흔합니다. 일부약제에서 진정,

        수면 작용이 나타날 수 있으나 Fluxetine과 Sertraline이 적은 편입니다.

     ② 세로토닌노르에피네피린재흡수억제제(SNRI)

      - Venlafaxine은 전 세계적으로 많이 사용하는 약제 중 하나이지만 용량을

        증가시키는 과정에서 부정맥이니 고혈압을 악화시키고, 오심 구토등의

        부작용으로 인해 투여중단의 가능성이 증가하므로 1차약제로 사용시 주의

        가 필요합니다.

      - Duloxetine은 Venlafaxine에 비해 혈압상승은 적으나 복용 후 오심과

        어지러움이 흔합니다. 약물순응도면에서는 Milnacipran이 우수합니다.

     ③ 노르에피네프린도파민재흡수억제제(NDRI)인 Bupropion은

        선택적세로토닌재흡수 억제제(SSRI)의 부작용인 오심, 진정, 성기능장애

        가 적은 장점이 있습니다.

        항우울증 병용요법 및 금연 치료에 많이 사용되나 경련유발 가능성이 있기

        때문에 경련의 과거력이 있거나 경련유발 가능성이 높은 경우는 주의해야

        합니다.

     ④ 삼환계 우울증제

      - Amitripityline, Clomipramide, Imipramine, Nortriptyline은 입마름,

        변비 등 항콜린성 부작용과 기립성저혈압, 부정맥유발가능성, 진정작용

        및 체중증가와 같은 항히스타민성 부작용 외에도 섬망, 간대성근경련의

        신경학적 부작용을 주의해야 합니다. 따라서 심혈관질환, 녹내장, 전립선

        비대증, 인지기증장애, 경련성질환, 섬망 등에는 금기입니다.

     ⑤ 노르아드레날린선택세로토닌항우울제(NaSSA)

        Mirtazapine은 위장관부작용과 성기능장애는 적으나 진정작용이 크고,

        식용개선효과가 있어 체중증가가 있습니다.

     ⑥ 세로토닌길항제재흡수억제제(SARI)

      - Trazdone은 항우울증 효과는 선택적 세로토닌재흡수 억제제(SSRI)와 유사

        하나 성기능장애가 적습니다, 현재는 불면증 치료제로 주로 사용되며,

        체중증가, 진정작용, 기립성저혈압, 부정맥등의 부작용발생이 가능합니다.

        금기증은 지속발기증입니다.

     ⑦ 선택적 세로토닌재흡수 촉진제(SSRE)

        Tianeptined은 선택세로토닌재흡수억제제(SSRI)나 삼환계항우울제보다

        부작용이 적은편이나 드물지만 오심, 구갈, 불명같은 증상이 있습니다.

     우울증에서 불안증상이 동반되는 경우가 33 ~ 85%로 조사된바 있습니다.

     실제 우울증환자의 30 ~ 60%에서 항우울제와 벤조디아제핀 같은 항불안제를

     병합하여 투여하고 있는데 이는 불안, 초조, 불면 등의 증상을 신속하게 개선

     시키고 항우울제가 효과를 발현하기 전까지 같이 처방하여 항우울제 단독요법

     보다 초기 1 ~ 4주에 치료효과를 극대화시키기 위함입니다. 우울증에 동반되

     는 수면장애에 효과가 있으나 의존 위험이 있기 때문에 4주 이내로 사용할

     것을 권장하고 있습니다.

 

   ⑵ 치료에 반응하지 않는 우울증

      진단의 재검토 및 치료의 적절성을 우선 평가하고, 항우울제의 교체,

      기타약물의 추가, 항우울제의 병합을 고려할 수 있습니다.

      약물의 교체 시 다약제 복용을 최소화하여 부작용을 줄이고, 내약성을 높여

      복약순응성을 향상시킨다는 장점이 있으나, 2차 항우울제가 치료 반응을

      보일 때 까지 추가시간이 필요합니다. 하지만 치료에 부분적인 반응이 있는

      경우에는 항우울제의 교체보다는 항우울제 병합치료나 기타 약물 추가를

      고려합니다.

      병합치료의 장점은 부분반응을 보인 항우울제의 중단으로 인한 치료효과의

      소실이나 증상 악화의 위험이 없다는 것이며,

      단점은 부작용과 약물상호작용의 가능성이 높아지고 비용이 증가한다는 것입

      니다.

 

  ⑶ 항우울증제 부작용에 대한 조치

   - 항우울제로 성기능장애가 발생하면 실데나필 등을 추가하고

     필요시 부프로피온 등 성기능장애가 없는 항우울제로 교체합니다.

   - 세로토닌노르에피네프린재흡수억제제나 노르에프네프린도파민재흡수억제제는

     혈압을 상승시키므로 정기적으로 혈압을 모니터하고, 가능하면 용량을 소량

     으로 유지하고 필요시 항고혈압제르 추가합니다.

   - 선택세로토닌재흡수억제제, 세로토닌노르에피네프린재흡수억제제,

     노르에프네프린도파민재흡수억제제 등에서 불면증을 호소하면 아침에 복용하

     도록 하고 필요시 수면제를 추가합니다.

   - 삼환계 항우울제, trazodone, mirtazapine 등은 체중증가를 호소하면,

     식이요법과 적절한 운동을 권유하고, 필요시 fluoxentine이나 부프로피온으

     로 교체합니다. 입마름 증상에 대해서는 사탕이나 무설탕껌을 권하고, 발한을

     호소하면 terazosin 등의 알파차단제나 benzotropine 등의 항모린제를 추가

     합니다.

         

 

                                   출처: 일차진료의를 위한 심뇌혈관질환 1차예방가이드라인(2판).대한가정의학회


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