3) 병용요법
➀ 고혈압환자의 2/3이상에서는 1가지 종류의 약으로 조절되지 않으므로
기전이 다릉 2가지 이상의 강압제가 필요합니다.
➁ 효과가 없을 때 용량을 증가시키는 것보다 작용이 다른 약을 소량씩
추가하면 강압효과와 순응도를 동시에 높이면서 부작용을 억제할 수
있는 장점이 있습니다<그림 4>.
그림 4. 혈압과 심혈관 위험에 따른 단일-복합약의 선택
고혈압 단계
심혈관 위험
1-2기 고혈압/저-중위험 ↙ ↘ 2기 이상고혈압/고위험
단일약 소량 두가지 복합
↙ ↘ ↙ ↘
기전이다른약 용량증가 용량증가(2개) 셋째 약 추가
↓ ↓ ↗ ↓ ↓
소량 두가지 복합약 → 기전이 다른 세 가지 약
두 가지 복합약 용량증가
모든 종류의 약은 배합이 가능하나
① 레닌-안지오텐신계 억제제, 칼슘길항제, 이뇨제에서 두 가지 약물
복합이 우선 권장되지만
② 베타차단제도 레닌-안지오텐신계 억제제, 칼슘길항제, 이뇨제 등
다른 기전의 약물 배합도 가능합니다.
③ 다만 베타차단제와 이뇨제의 결합은 당뇨병및 대사적 장애 등
발생을 증가시킬 수 있으므로 주기적 모니터링이 필요합니다.
④ 안지오텐신차단제와 ACE억제제의 병용은 단백뇨의 감소에 약간
더 효과적일 수 있으나 말기콩팥부전, 놔졸중 등의 심혈관질환
발생이 오히려 더 증가하여 피하여야 합니다.
4) 저항성고혈압
➀ 저항성 고혈압이란 이뇨제를 포함하여 작용기전이 다른 강압제를
3가지 이상 최대용량을 사용하여도 140/90mmHg이하로 조절되지 않을
때를 말합니다.
➁ 저항성고혈압환자에서 심혈관질환과 콩팥질환합병증의 발생위험이
더 높습니다.
③ 저항성 고혈압의 원인은 다양하지만<표 15>,
고혈압 약 복용을 지시대로 따르지 않은 환자가 가장 흔한 원인입니다
④ 저항성 고혈압의 진단 시 먼저 약의 복용을 철저히 하는지 확인하고,
가정혈압이나 활동혈압을 측정하여 백의 고혈압을 배제한 후
저항성 고혈압에 대한 원인을 규명해야 합니다.
⑤ 3가지 약을 충분히 사용해도 떨어지지 않으면 이뇨제를 증량하거나
amiloride를 추가할 수 있고, 콩팥기능이 떨어져 있으면 루프이뇨제를
사용합니다.
⑥ 그러나 대부분의 저항성고혈압 환자는 4번째 약이 필요하며
spironolactone, 또는 doxazosin 과 같은 알파차단제를 추가 합니다.
* 저항성 고혈압의 치료(2016년 신규권고)
- 저할성 고혈압의 약제치료네는 이뇨제를 포함한 서로 다른 3개군의 고혈압 약
제를 투여해야 하며, 한알분량의 충분한 티아자이드계 이뇨제, 칼슘길항제,
레닌-안지오텐신차단제의 병합투여가 우선적으로 권고됩니다.
- 3제 투여로 적절히 조절되지 않은 저항성 고혈압의 경우 치료를 위해 알도스테
론 길항제, 알파차단제, 베타차단제의 병합요법이나 이뇨제의 용량 증량을 고
려할 수 있습니다.
- 안지오텐신전환효소억제제/안지오텐신수용체차단제 등 레닌-안지오텐신계 차
단제를 복용하고 있는 환자에서 알도스테론 길항제를 추가한 경우 1~2주 이내
에 혈중 포타슘 수치를 확인할 것을 권고합니다.
표 15. 저항성 고혈압의 감별진단
|
● 가성 저항성 고혈압 ① 약 순응도 부족 ② 부적절한 혈압 측정 ③ 너무 작은 커프 사용 ④ 백의 고혈압 ⑤ 노년층의 석회화한 혈관에 의한 가성고혈압 |
|
● 진성 저항성 고혈압 ① 생활습관 관령요인: 과도한 체중증가, 과음(폭음) 과도한 소금 섭취 ② 약물관련 요인: 감기약, 비스테로이드 진통소염제, 코카인, 피임약, 부신피질스테로이드 감초,erythropoietin cyclosporine/tacrolimus ③ 이차성 고혈압 ④ 수면 무호흡증 ⑤ 콩팥질환에 의한 혈압상승 ⑥ 혈관손상에 의한 혈압승승 ⑦ 고혈압 약 처방에 관련된 요인: 부족한 용량, 부적절한 이뇨제처방, 부적절한 병용요법, 약물 상호작용 |
⑴ 관혈적 고혈압 치료법
양쪽 콩팥동맥의 신경을 카테터를 이용하여 절단하는 시술인 콩팥교감
신경차단술은 효과가 1년 이상 지속되고 또 3년 추적관찰에서도
혈압 감소효과가 유지되는 것으로 보고 되어 있지만 환자에 따라
효과가 없는 환자도 있고 장기효과에 대한 증거가 불충분하기 때문에
지속적인 추적관찰이 필요합니다.
경도맥 신경 자극술도 효과는 뛰어나지만 이에 대한 연구가 적어서
현 단계에서는 적극 권장하기는 어렵습니다.
⑵ 고혈압 약의 감량 또는 중단
혈압이 수년간 잘조절되는 환자 중 생활요법을 철저히 시행한 환자는
약을 감량하거나 개수를 점차 줄일 수 있습니다.
이 경우에는 더 자주 방문하여 다시 혈압이 상승하는지를 측정하여야
하며, 생활요법이 지속적으로 실천하고 있는지 주기적으로 점검을
받도록 교육해야 합니다.
5) 기타 약물치료
고혈압 치료의 목적은 전체 심혈관 위험도를 감소시키고자 하는 것이므
로 환자가 가진 다른 위험인자를 동시에 치료해야 합니다.
이때 주로 고려해야 할 사항은 당뇨병, 이상지혈증, 관상동맥질환,
뇌졸중, 콩팥질환입니다.
⑴ 항혈소판 요법
고혈압 환자에서 심혈관질환 발생 후 이차예방 목적으로 사용하는
항혈소판 치료의 효과는 좋지만, 일차예방의 효과는 연구결과가
일치하지 않습니다.
➀ 다만 심혈관질환의 위험도가 높은 고 위험군에 속하는 환자에서
아스피린(100mg)등을 투여할 수 있습니다.
➁ 항혈소판제는 혈압이 조절된 후 투여해야 하고, 위장 등 장기 출혈
여부를 수시로 확인해야 합니다.
⑵ 지질강하제 투여
➀ 고위험군 환자에게 지질강하제는 심혈관질환 예방효과가 뚜렷합니다
➁ 심혈관질환이 없는 환자는 LDL-콜레스테롤이 130mg/dl 이상일 때
수치를 50% 이상 낮추면 심혈관질환 예방효과가 뚜렷합니다.
③ 관상동맥질환을 동반한 고혈압 환자에게는 LDL-콜레스테롤을
70mg/dl미만으로,
뇌졸중을 앓고 있는 환자는 LDL-콜레스테롤을 135mg/dl 미만으로
낮추는 치료의 효과는 명확하나
70mg/dl 미만으로 낮추는 치료에 대해서는 자료가 불충분 합니다.
⑶ 혈당조절
➀ 2형 당뇨병을 가진 고혈압 환자에서
당화혈색소를 6.0% 또는 6.5%미만으로 낮추면 허혈성심질환
발생이 줄었으나, 뇌졸중과 사망률은 변화가 없거나 오히려 증가하
였습니다.
➁ 따라서 당화혈색소를 7.0% 미만을 목표로 하고,
③ 노인이거나 당뇨병 유병기간이 긴 환자에서는 저혈당의 위험이
높으므로 7.5-8.0%미만으로 합니다.
6) 환자 모니터링과 추적관찰
➀ 일반적으로 목표혈압이 도달 할 때까지 적어도
한 달에 1회 추적관찰하고,
2기 이상의 중증 고혈압은 더 자주 추적관찰 할 수 있습니다.
➁ 혈중 칼륨과 크레아티닌은 매년 최소 1-2회 측정해야 합니다.
③ 목표혈압에 도달하고 혈압이 계속 안정적이면 3-6개월 간격으로 추적
관찰해야 합니다.
④ 추적관찰 간격이 길어짐에 따라 환자의 순응도가 낮아지는지를
모니터링하며 혈액검사가 누락되지 않도록 유의 해야 합니다.
⑤ 가정혈압도 측정하도록 격려해야 합니다.
7) 순응도
➀ 고혈압의 치료에는 환자-의사 간 신뢰가 가장중요하며,
혈압 치료계획을 세우는 과정에 환자가 직접 참여하도록 유도함으로서
순응도를 높일 수 있습니다.
➁ 약의 선택이나 효능, 부작용, 비용 효과적 관점 등의 관련정보도 같이
공유하는 것이 좋습니다.
③ 스스로 혈압을 측정한 수치를 가지고 의사와 상담하면
치료과정에 대한 참여도가 높아져 순응도가 향상됩니다.
출처. 2013년 대한고혈압학회 진료지침